Лист обследования женщины(приложение №1)
Ф.И.О. женщины _
_______________________________________________________
N | Результаты | Дата | Результат (вписать или приложить) | Срок годности исследования (приказ МЗ РФ N 107 от 26.02.2003) | Примечание |
1 | Уровень ЛГ, Эстрадиол в крови (2-3 день цикла) |
|
| 1 год |
|
2 | Уровень АМГ в крови |
|
| 1 год |
|
3 | Уровень ФСГ (2-3 день цикла) в крови |
|
| 1 год |
|
4 | Оценка проходимости маточных труб (выписки операций, рентгенологические и ультразвуковые исследования) |
|
| 1 год |
|
5 | Определение антител к бледной трепонеме в крови женщины |
|
| 3 мес. |
|
6 | Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C женщины |
|
| 3 мес. |
|
7 | Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры |
|
| 14 дней |
|
8 | Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР |
|
| 6 мес. |
|
9 | Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2, краснухи, токсоплазмы, ЦМВИ в крови |
|
| 6 мес. |
|
10 | Общий (клинический) анализ крови |
|
| 1 мес. |
|
11 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
|
| 1 мес. |
|
12 | Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
|
| 1 мес. |
|
13 | Определение группы крови и резус-фактора |
|
| однократно |
|
14 | Уровень тиреотропного гормона |
|
| 1 год |
|
15 | Уровень пролактина |
|
| 1 год |
|
16 | Общий анализ мочи |
|
| 1 мес. |
|
17 | Цитологическое исследование шейки матки |
|
| 1 год |
|
18 | Ультразвуковое исследование органов малого таза |
|
| 1 мес. |
|
19 | Флюорография легких |
|
| 1 год | Для женщин, не проходивших это исследование более 12 мес. |
20 | Регистрация электрокардиограммы |
|
| 1 год |
|
21 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
| 1 год | Заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности приложить
|
22 | Ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования ультразвукового исследования железы проводится (...) |
|
| 6 мес. | Женщинам до 35 лет. Заключение приложить |
23 | Маммография. В случае выявления признаков выявления признаков маммографии – консультация онколога |
|
| 1 год | Женщинам старше 35 лет. Заключение приложить |
24 | Осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование) |
|
| однократно | Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей. Заключение приложить |
25 | Осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников |
|
| по показаниям | При выявлении эндокринных нарушений. Заключение приложить |
Лист обследования мужчины ( приложение№2)
Ф.И.О. мужчины ___
_____________________________________________________
N | Результаты | Дата | Результат (вписать или приложить) | Срок годности исследования (приказ МЗ РФ N 107 от 26.02.2003) | Примечание |
1 | Спермограмма |
|
| 6 мес. | ("Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке якулята человека. Пятое издание, 2010 г.") |
2 | Определение антител к бледной трепонеме в крови мужчины |
|
| 3 мес. |
|
3 | Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C мужчины |
|
| 3 мес. |
|
4 | Микроскопическое исследование: мазок из уретры |
|
| 14 дней |
|
5 | Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР. |
|
| 6 мес. |
|
6 | Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу (мужчина) |
|
| 6 мес. |